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Fiche de liaison Hôpital Domicile

 

Fiche de Liaison Hôpital – Domicile
Une réponse pratique au besoin de coordination renforcée
en situation d'entrée et de sortie d'Hospitalisation.
Son utilisation dans le parcours de soins de la personnes âgées.

Le Territoire Bearn et Soul par le biais de ses acteurs de terrain, professionnels de santé et représentants d'usager, a mis en place un fiche de liaison Hôpital - Domicile informatisée. Cette fiche s'inscrit directement dans le projet de Santé 2012 – 2016 du territoire porté par la Conférence Territoriale du 64.

Cette fiche a été proposée comme réponse  au besoin de coordination renforcée dans les situations d'entrée et de sortie d'hospitalisation en particulier dans le parcours de soins des personnes âgées.

  • Améliorer la coordination entre les différents intervenants pour faciliter la prise en  charge des personnes âgées au moment d’une hospitalisation.
  • Favoriser les échanges d’information entre l’ensemble des professionnels et services  d’aide et intervenants au domicile avec les établissements de santé.
  • Faciliter l’accueil des personnes dans les établissements de santé et préparer au mieux leur sortie en concertation avec les aidants à domicile (médicaux, médico sociaux, sociaux).

Un peu d'histoire

2006 – 2007 le territoire Bearn et Soul met en place une fiche de Liaison Hôpital-Domicile format papier. Cette fiche a été construite à partir d'une démarche de concertation impliquant plusieurs acteurs de terrain volontaires (Cadres de  santé, CLIC Béarn et Soule, Délégués à la tutelle,Établissements   de   soins,   Professionnels   médicaux   et   paramédicaux,   Professionnels   sociaux, Services d’aide à domicile, Services de transports).
A l'époque,  sa pratique s'est avérée très difficile à mettre en place : freins en terme de campagne d'information et de communication sur le territoire, format papier très peu propice à la diffusion (oubli, perte, non mise à jour, stockage non partagé).
Pour autant l'utilité des informations de la fiche n'ont pas été remises en causes, bien au contraire.

2012, cette fiche est retenue comme support au déploiement d'une  fiche de liaison informatisée Hôpital   –   Domicile.   Son   informatisation  et   son   intégration   dans   le   DMP  (Dossier   Médical Personnel) des patients est une première réponse technique. Les atouts : le DMP un outil d'avenir pour le suivi des patients, un dispositif accessible par tous les professionnels de santé, un vecteur unique à ce jour pour les échanges des données médico-sociales et sociales vers le médical. Les enjeux : la sensibilisation et la mise en place des pratiques du DMP et de la Fiche, la définition des pratiques de récupération et d'alimentation des données médicales et médico-sociales DMP.

2013 - 2014 : mise en place d'un groupe de travail d'acteurs volontaires sur l'informatisation de la fiche  de liaison, mais aussi sur les actions de déploiement : parcours de la fiche, pratiques autour du DMP, campagne d'information sur les outils (fiche et DMP), sensibilisation, mise à disposition, accompagnement des premières utilisations.

Utilisation et cas pratiques

Cette   fiche   est   aujourd'hui   disponible   sur   le   territoire   dans   sa   version   papier   et   informatisée (téléchargeable ici).
Son procédé d'utilisation et de partage est simple :

  1. le patient ou ses tuteurs ou organismes de prise en charge complètent la fiche
  2. Ils enregistrent la fiche dans le DMP (Dossier Médical Personnel) du patient
  3. les professionnels de santé de ville  et d’établissement y accèdent via le DMP des patients et/ou leurs outils collaboratifs DMP-Compatible

Cliquer ici pour télécharger le guide d'utilisation de la fiche hôpital-domicile

Les actions en cours à ce jour

  • Mise à disposition de la fiche pour tous (téléchargeable ici)
  • Mise en place d'une campagne d'Ateliers d'Information et de Création Fiche – DMP auprès des patients, des aidants et des professionnels de santé
  • Travail et suivi de pratiques sur les réseaux de proximité identifiés volontaires

Pour plus d'information sur ces actions, les partenaires et les acteurs impliqués, le calendriers des ateliers ou du groupe de travail ; si vous souhaitez y participer ou en organiser, contacter :

Mme PETAGNA :
Cadre Socio-éducatif
Centre Hospitalier de PAU
Tel: 05 59 92 50 13 / andree.petagna@ch-pau.fr

Mme RABOUTET,
Responsable Pôle Territoires & Usages
GCS TSA (Télésanté Aquitaine)
Tel: 05 35 54 02 58 / catriona.raboutet@sante-aquitaine.fr

 

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